불법 의료기관 환수율 6.92%…AI·특사경 대응

정부가 사무장병원과 과잉 진료 등 건강보험 부정수급을 차단하기 위해 행정조사와 수사를 강화한다. 보건복지부는 2026년 하반기 업무계획의 주요 과제로 비정상 진료 근절을 추진한다. 올해 안에 특별사법경찰 도입을 위한 법률 개정을 마치고, 2027년부터 건강보험공단에 특사경을 배치하는 방안도 준비하고 있다.

2009년부터 2025년까지 적발된 불법 개설 의료기관은 1천805곳이며 환수 결정액은 2조9천억원이다. 요양기관 부당청구액은 2023년 698억원에서 2024년 1천318억원으로 늘었고, 2025년에도 1천33억원을 기록했다. 2009년부터 2024년 7월까지 불법 개설 기관에 부과된 3조4천억원 가운데 실제 징수액은 2천336억원으로, 징수율은 6.92%에 그쳤다. 나머지 3조1천427억원은 재산 은닉 등으로 회수되지 않았다.

단속 대상에는 암 환자에게 요양병원 진료비 일부를 돌려주는 페이백, 효과가 확인되지 않은 주사제 투여를 조건으로 한 입원 유도, ADHD 치료제의 과도한 비급여 처방이 포함됐다. 지난 6월 가동된 비정상 진료 행정조사반은 법령 위반뿐 아니라 진료의 적절성까지 살핀다. 적발된 의료인에게는 면허정지와 고발·수사 의뢰를 추진하고, 거짓 청구 기관에는 최대 1년 업무정지와 부당금액의 최대 5배 과징금, 위반 사실 공표를 적용할 방침이다.

정부는 2027년 AI 기반 감시 시스템을 구축해 부당청구 가능성이 큰 의료기관을 상시 점검하고 현지 조사 대상을 자동 선별할 계획이다. 평균 11개월이 걸리던 경찰 수사는 건보공단 특사경 도입 시 3개월로 줄이는 것이 목표다. 공단은 전담 인력 확보와 사전 훈련을 진행 중이며, 서울서부지검에는 검찰·경찰·복지부·건보공단·심사평가원·국세청·금융감독원 등 7개 기관 30명으로 구성된 합동수사팀이 설치돼 수사와 단속을 벌이고 있다.