건강보험 지급 갈등 확산…생보 민원 2년 새 40%↑

2026년 상반기 삼성생명·한화생명·교보생명 등 대형 생명보험사 3곳의 금융감독원 월평균 민원은 460건으로 집계됐다. 2025년 370건보다 24% 늘었고, 2024년 330건과 비교하면 증가율이 40%에 육박한다. 생명·손해보험 시장의 민원 가운데 건강보험이 차지한 비중은 58%로, 자동차보험 19%와 종신보험 11%를 크게 웃돌았다.

분쟁은 암·뇌·심장질환의 진단비와 수술비, 계약 전 알릴 의무를 중심으로 늘고 있다. 간병인 사용일당 특약에서는 병원 종류와 간병 형태, 이용 기간을 둘러싼 해석 차이로 지급이 거절되는 사례가 나왔다. 골절 수술 뒤 간병인을 고용한 가입자가 보험 일지와 입금 내역, 간병업체 확인서뿐 아니라 통신사 기지국 자료까지 제출한 경우도 있었다. 치매보험 역시 진단 외에 일상생활 수행 능력이나 인지기능 평가 점수 등 상품별 기준을 충족해야 해 혼선이 이어지고 있다.

보험사의 주력 상품이 종신보험에서 치매·간병보험을 포함한 건강보험으로 이동하고 판매 경쟁이 심해지면서 보장 범위와 청구 건수가 함께 확대됐다. 보험사들은 위험 관리를 위해 지급 요건을 세분화했지만, 복잡한 상품 구조와 약관을 소비자가 충분히 이해하기 어렵다는 문제가 민원 증가의 배경으로 지목된다. 보험업계는 약관을 제대로 확인하지 않은 민원도 있으며, 생성형 인공지능 활용 확산으로 근거가 불분명한 민원까지 늘었다는 입장이다.

보험금 지급과 산정을 둘러싼 갈등은 외부 조정 절차에서도 확인된다. 2026년 5월 손해보험사의 분쟁조정 신청은 전년 동기보다 65% 증가한 1만3839건, 생명보험사는 81% 늘어난 2661건이었다. 같은 해 7월 한국소비자원 보험 부문 분쟁조정 신청도 전년 대비 153.7% 증가한 449건을 기록했다. 민원 증가세는 지급 심사의 공정성과 약관의 투명성에 대한 우려를 키우며, 명확한 지급 기준과 소비자 보호 강화의 필요성을 부각하고 있다.