고령환자 통합돌봄 5년간 1만741명 이용

서울아산병원이 입원부터 퇴원 뒤 일상 회복까지 진료와 돌봄을 연결하는 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 ‘위드원’의 5년간 이용자가 1만741명으로 집계됐다. 2025년 이용자는 3951명으로 2024년 2959명보다 약 33.5% 늘었다. 같은 기간 퇴원 환자에게 맞춤형 사회복지 서비스를 연계한 실적도 총 5122건에 이르렀다.

위드원은 입원 초기 65세 이상 환자에게 임상 허약 척도와 급성기 노인 위험 척도 검사를 시행해 고위험군을 가려낸다. 의뢰가 접수되면 48시간 안에 노년 전담 간호사가 환자를 방문해 섬망과 낙상 등 노인증후군에 따른 악화 가능성을 살핀다. 이후 여러 전문 분야 의료진이 환자의 전반적인 상태를 검토해 다학제 기반의 맞춤 진료 계획을 마련한다.

중증 고령 환자는 입원 중 낙상과 섬망, 합병증을 겪을 수 있고, 퇴원 뒤에는 신체 기능 저하와 복약 관리의 어려움, 돌봄 공백 등으로 건강이 악화돼 다시 입원할 가능성이 있다. 병원은 퇴원 전 전담간호사·사회복지사 상담을 통해 가정환경과 돌봄 여건을 점검한다. 통합퇴원계획 이용자의 84%는 처음에 별도 요구가 없다고 답했지만, 심층 상담 과정에서 주거 공간과 식사, 재정 등에 대한 지원 필요가 새로 확인됐다.

퇴원 후 사회복지 서비스 연계는 2021년 191건에서 2025년 1351건으로 약 7배 증가했다. 병원은 퇴원 후 문의센터와 안심진료클리닉을 운영하고, 평균 25년 이상 임상 경험을 갖춘 가정전문간호사가 의사 처방에 따라 방문하는 가정간호도 제공한다. 앞으로 퇴원 후 30일간 집중 추적관리를 강화하고 재택의료·지역기관 연계를 확대하는 한편, 상담과 정보 확인을 지원할 ‘퇴원 후 응대 AI 콜봇’을 개발할 계획이다.