가짜진료 제보센터에 102건 접수…허위청구 최다

건강보험 재정 누수를 차단하기 위해 설치된 비정상·가짜진료 제보센터에 운영 약 50일 만에 102건이 접수됐다. 보건복지부가 6월 15일부터 센터를 운영한 뒤 8월 7일까지 집계한 결과다. 유형별로는 진료비 허위·부당청구가 27건으로 가장 많았고, 진료비 불법 환급과 환자 유인·알선이 각각 26건이었다. 비급여 진료 패키지는 9건, 사무장병원 의심 사례는 3건으로 집계됐다.

의료기관 종별 제보는 의원 26건, 한방병원 23건, 요양병원 21건 순이었다. 지역별로는 서울이 33건으로 가장 많았으며 경기·인천 29건, 전남·광주 15건, 부산·경남 10건이 뒤를 이었다. 한 병원은 환자가 실제 입원하지 않았는데도 입원 기록을 허위로 작성해 실손보험금을 청구하게 하고 법정 본인부담금 일부를 돌려준 의혹을 받았다. 기지국 위치 추적을 피하려고 환자에게 별도 휴대전화까지 제공했다는 내용도 접수됐다.

또 다른 병원에서는 입원 상담 과정에서 상담실장이 환자의 실손보험 가입 여부를 먼저 확인한 뒤, 면역 주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료 패키지 이용을 입원 조건으로 제시했다는 제보가 나왔다. 환자가 짧은 기간에 고액의 진료비를 결제하도록 유도했다는 내용이다. 이번 센터 운영은 이처럼 허위 입원과 불법 환급, 실손보험을 겨냥한 비급여 묶음 판매 등 여러 형태로 나타나는 의심 행위를 찾아 건강보험과 민간보험 관련 위법성을 확인하는 데 초점이 맞춰졌다.

접수 사례는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터 사전 분석을 거쳐 현장 행정조사와 수사 의뢰 절차로 이어진다. 조사 과정에서는 신고자의 비밀을 보호하고 신고 경위와 협조 정도를 종합적으로 살필 방침이다. 건강보험 부당청구나 보험사기에 해당해 신고포상금 지급 대상이 될 경우 관계기관끼리 자료를 공유해 포상 제도 활용도 지원한다. 복지부는 의심 기관과 행위 유형이 늘어나는 상황을 고려해 추가 행정력 투입을 검토하고, 신빙성 확인과 현장조사를 거쳐 위법행위가 드러나면 엄정하게 조치할 계획이다.